Médico hereje

Analizamos los tres síntomas más comunes en los enfermos terminales:

AGITACIÓN

• En caso de agitación, hay que huir de la típica asociación “agitación-Haloperidol”, tan usada en todos los hospitales.

• Actuación en caso de agitación severa:

1. Siempre, en primer lµgar, descartar una retención urinaria:

   Descartar retención urinaria pura, palpando el hipogastrio.

   Descartar retención urinaria en paciente que moja pañal:  puede estar orinando por rebosamiento, por lo que también hay que palpar hipogastrio.

   Descartar retención urinaria en paciente sondado: la sonda vesical puede estar obstruida.

Una vez descartada la retención urinaria, administrar un analgésico, ya que el enfermo puede estar agitado por dolor.

Si el analgésico es ineficaz, plantearse lo que es más conveniente, lo cual requiere un mínimo diagnóstico clínico:

En caso de delirio, si es de día…..Haloperidol sc, IV o IM.

En caso de delirio, si es de noche….Levomepromazina sc o IM (o IV).

En caso de ansiedad y agitación, si es de día….Clorazepato IV o IM

En caso de ansiedad y agitación, si es de noche…Midazolam sc o IM.

Si la agitación es fruto de disnea, la Morfina solucionará la situación.

DISNEA

• Morfina, tratamiento de elección: una vez agotados los medios convencionales para el tratamiento de la disnea, la reina indiscutible es la Morfina. Incluso un 17% de los enfermos EPOC terminales responden muy favorablemente al empleo de Morfina.

• Prescribir los rescates subcutáneos, tantos como sean necesarios, para controlar crisis disneicas.

• A nivel hospitalario, en caso de disnea severa y terminalidad y habiéndose demostrado ineficacia de los rescates subcutáneos añadidos a su deseable tratamiento de base con Morfina, administraremos tanta Morfina IV como sea necesaria hasta controlar la sintomatología, o provocar sedación profunda con ella (en mi experiencia he llegado a poner 80 mg IV en 20 minutos además de una perfusión de base).

• Disnea – sedación: si para el control de disnea grave hemos llegado a un nivel de sedación importante y estimamos que no será reversible, asociaremos Midazolam o Levomepromazina a la perfusión de mantenimiento, ya que la Morfina al no ser hipnótica no sirve para mantener una correcta sedación y cualquier estímulo intenso puede hacer recuperar nivel de conciencia.

• Interacciones: en caso de que los enfermos estén en tratamiento con otros opiáceos, retirarlos y hacer la conversión a Morfina según la tabla adjunta de equivalencias.  Las mezclas ocasionan interacciones, tanto en el control de síntomas como en el desarrollo de alteraciones del nivel de conciencia.

DOLOR

• AINES: aunque con altas dosis de AINES pudiéramos mantener un dolor controlado, sus efectos secundarios son tales que obligan al uso de opiáceos. En dolores no viscerales y con gran componente inflamatorio son más eficaces que los opiáceos, volviéndose estos prácticamente coadyuvantes.

• Techo terapéutico:  si no es posible el control del dolor una vez instaurado un tratamiento analgésico opiáceo correctamente con sus coadyuvantes (como puedan ser los disminuidores del umbral del dolor, ansiolíticos, antidepresivos, medicación de rescate con el mismo opiáceo), deberemos pasar a la vía venosa.  Al pasar a la vía iv tenemos que  convertir el opiáceo de base utilizado a Morfina IV o a Oxicodona IV (si el dolor es neuropático), de acuerdo con las tablas de conversión, poniendo la que haga falta y sin miedo hasta controlar la clínica,  ya que estos opiáceos no tienen techo terapéutico.

• Rescates:  una vez controlado un enfermo, en caso de dolor irruptivo poner como rescate IV directo entre el 10-15% de la dosis total del opiáceo usado en la perfusión.  Es decir, para una perfusión con 200 mg de Morfina o de Oxicodona pondríamos 20 mg IV directos de los mismos (si la perfusión fuera subcutánea hacer lo mismo pero por vía subcutánea).

• Autentico dolor refractario a opiáceos: se supone que estamos ante un dolor refractario en el que se ha descartado la utilización de técnicas invasivas resolutivas.   En caso de necesitar grandes cantidades de opiáceos (en mi experiencia hasta un ritmo equivalente a 5 gr/24h de Morfina ó 900 mg/24h de Oxicodona) y no controlar el dolor, es necesario disminuir el nivel de conciencia.  No es recomendable hacerlo mediante Midazolam o Levomepromazina, puesto que no tienen efecto analgésico ni hacen sinergia con los opiáceos (solamente nos garantizarían la analgesia si consiguiéramos un rango de sedación ultra-profunda:  BIS 20,  difícil de conseguir rápidamente sin provocar el fallecimiento del enfermo).   Considero que lo más correcto es asociar unanestésico, para garantizar realmente la analgesia.  Opciones:

• Propofol al 1%: compuesto fenólico, que  se utiliza en anestesia básicamente como hipnótico (las dosis sedantes de Propofol son del 20% al 50% de las requeridas para anestesiar).   No se conoce claramente su mecanismo de acción.  Además de su efecto hipnótico y anestésico (hace sinergia con los opiáceos), disminuye el índice metabólico cerebral de oxígeno, el flujo cerebral, las presiones intracraneales e intraoculares, la presión arterial y posee acción antiemética importante.

  Se administra asociándolo a la perfusión de base, empezando con 5 ml/h (50 mg/h), subiendo de 50 en 50 mg/h hasta conseguir sedación. En mi experiencia, he llegado hasta 450 mg/h asociado a perfusiones con 210 mg/h de Midazolam y 300 mg/h de Levomepromazina para mantener sedación profunda (BIS 30-50) y Ramsay 6.

• Ketamina: otra opción sería asociar Ketamina en vez de Propofol, pero yo no lo he hecho ya que la Ketamina falsea el Índice Biespectral (BIS). La Ketamina puede ser útil y a mi entender está infrautilizada en paliativos para controlar el dolor irruptivo intra-hospitalariamente, por lo que es un campo prometedor y abierto al estudio.