Médico hereje

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• Say Hello to Black Jack – fiel espejo de vuestra situación

  Posteado a las 12:44 pm por Médico hereje

  Dic 6th

  Mi primera recomendación: «Say Hello to Black Jack»

  Cuando un residente comenzaba la rotación conmigo, el primer día le daba el volumen 1 de «Say Hello to Black Jack»: eran sus deberes. ¿Por qué? Porque….

  

  Saytô, el protagonista

  «Say Hello to Black Jack» es un manga, creado por Syuho Sato.  Un comic japonés sobre médicos:  Eijiro Sayto (el protagonista) es un estudiante de medicina, que tras 6 años de carrera comienza sus prácticas en un hospital universitario, rotando por los servicios de Medicina Interna, Cirugía, Pediatría, Oncología, Psiquiatría y Neonatales.

  Sayto se enfrenta a una dura realidad: grandes cargas de trabajo, responsabilidades para las que no está aún preparado, despersonalización, intereses insultantes… un sistema corrupto.

  Esta obra tuvo una gran resonancia en Japón, con gran éxito de público y crítica.  Según Glenat, la editorial española  «La serie, luego adaptada a televisión, alcanzó gran resonancia social al denunciar los bajos sueldos de los médicos japoneses en prácticas, teniendo que intervenir el mismo parlamento para arreglar la situación».

  Syuho Sato, disconforme con las condiciones abusivas de los editores japoneses y derechos de autor, decidió poner sus mangas gratuitamente a disposición de todos en internet (web de Syuho Sato).  Actualmente, en España, es una obra descatalogada. Realmente, considero toda la serie de los 13 libros como una obra de arte: los dibujos son realmente buenos y los argumentos no dejan indiferente a nadie.

  De verdad, comenzad a leerla y valoradla. Refleja una realidad dura, pero la realidad. Vuestra realidad. Nuestra realidad.

  ¡¡Y ojalá conservéis para siempre el Sayto que hay en vosotros!!

  

  Descárgate el volumen 1 de «Say Hello to Black Jack» ¡en español!

  ¡¡ATENCIÓN!!: es un comic japonés y por ello se lee de atrás adelante y de derecha a izquierda. Ya lo he escaneado de atrás adelante, pero cuando lo leáis, recordad leer primero la página que os aparece a la derecha, al revés que hacemos aquí.

  Publicado en Lecturas obligadas

• La esencia en cuidados paliativos

  Posteado a las 9:25 pm por Médico hereje

  Nov 17th

  El tratamiento de cualquier enfermo debe estar en equilibrio entre las medidas enfocadas a la curación y las dirigidas a evitar el sufrimiento. No busquemos protocolos ni normas, seamos clínicos y apliquemos a cada paciente lo que necesita. A medida que el paciente mejora o empeora, el platillo de la balanza debe inclinarse progresivamente a uno u otro lado y actuar en consecuencia.

  Ya que somos el último sostén tanto para la familia como para el enfermo, no podemos transmitir dudas.  El 80% del lenguaje no es oral y si no somos sinceros en nuestra comunicación, perderán la confianza en nosotros en el peor de los momentos.

  Tenemos que ser “astutos” y capaces ante el enfermo,  dejar que él mismo se conteste lo que quiere oír.  Y respecto a la familia, hay que  informarles y hacerles sentir seguros.

  Si somos valientes y poseemos los conocimientos apropiados, podremos controlar en el ámbito hospitalario cualquier sintomatología.

  Valientes, porque en nuestra formación no se contemplan las dosis de fármacos que luego tenemos que usar en la realidad y no se nos prepara para afrontar la muerte ni el fracaso.

  

  Una retirada a tiempo es una victoria: sepamos distinguir la línea que separa la vida de la muerte, la obstinación terapéutica de los Cuidados Paliativos.

  Y sobre todo, no hagáis este trabajo en solitario. Los Cuidados Paliativos deben realizarse en equipo, para evitar el desgaste y el burnout, ya que ocasionan una carga emocional intensa y permanente.

  A modo de colofón y como diría William Wordsworth, “aunque ya nada puede devolver el esplendor a la hierba ni la fragancia a las flores, no debemos afligirnos porque la belleza persiste en el recuerdo y el amor en el corazón”. Y como dicen otros, la muerte no existe, el cuerpo vuelve a la Madre Tierra y el Ser de Luz que habita en nosotros cambia de dimensión o de mundo.

  Así que después de 17 años tratando enfermos terminales en solitario e intentando sembrar de flores su último camino, no sé si mi soberbia no me ha permitido deprimirme, si tengo burnout, o desgaste… pero me despido.

  Y no lo olvidéis:  ¡todo es discutible y yo no estoy en posesión de la verdad,

  aunque se lo pueda parecer a alguien J!

  PD: el futuro transforma en barbaridades los tratamientos de los médicos.

  Publicado en Cuidados Paliativos, Sin categoría

• Alimentación e hidratación en pacientes terminales

  Posteado a las 9:22 pm por Médico hereje

  Nov 16th

  Este es un tema controvertido en Cuidados Paliativos ya que si se considera un tratamiento, se someten a las mismas consideraciones que las de cualquier fármaco, pero si se considera dentro de los cuidados básicos, sería irrenunciable su retirada. Ahí luchan las distintas concepciones religiosas, filosóficas y científicas y cada uno intenta barrer para su lado pensando que están en posesión de la verdad.

  Considero la alimentación como un tratamiento.  Ya sea por vía enteral o parenteral, si el enfermo está consciente, sólo debemos retirarla en caso de intolerancia manifiesta o razones que el paciente pueda comprender. Si está ya inconsciente hay que hacer entender a la familia de que su muerte no tiene que ver con la retirada.

  Puede llegar a ocurrir, en raras ocasiones, que sea preferible poner una alimentación al enfermo para evitar traumas a los familiares, que no aceptan negar la comida a su ser querido.  En este caso, se ponen dosis mínimas y se retira al menor síntoma de intolerancia, haciéndoselo ver al familiar.

  En cuanto a la hidratación, la perfusión sintomática que administramos y los fármacos coadyuvantes aparte de la perfusión, aseguran un aporte más que suficiente para la situación del enfermo.

  Publicado en Sin categoría

• Los fármacos más utilizados en Cuidados Paliativos

  Posteado a las 9:17 pm por Médico hereje

  Nov 15th
  • Midazolam: excelente anticonvulsivante e hipnótico de elección en paliativos. Como toda benzodiacepina además es ansiolítico y miorrelajante.
    • Se puede poner por cualquier vía, subcutánea, rectal, intranasal e intravenosa.
    • En nuestra unidad es utilizado en perfusión IV (o sc si no hay posibilidad de vía venosa) y para rescates en caso de insomnio, agitación o convulsión.
    • Dosis de 7,5 a 210 mg en perfusión /24h.
    • Rescates de 5 a 10 mg subcutáneos o en infusión rápida vigilada. Puede ser recomendable poner una dosis de rescate como inicio junto con la perfusión.

  • Haloperidol: neuroléptico antihistamínico, antiemético y para hipo pertinaz. De elección en la emesis producida por obstrucción intestinal que sea dolorosa y en caso de delirio diurno o en el que todavía no deseemos disminuir la conciencia.
    • Dosis de 2,5 a 100 mg/24h.
    • Rescates de 2,5 a 5 mg s/c, IM o IV. Es recomendable poner una dosis de rescate como inicio junto con la perfusión.

  • Levomepromazina: neuroléptico hipnótico, antihistamínico, antiemético y para hipo pertinaz. De elección en recates para delirio nocturno, o en perfusión si buscamos la sedación profunda del enfermo.
    • Dosis de 12,5 a 300 mg/24h en perfusión.
    • Rescates de 12,5 a 25 mg s/c, IM o IV (teóricamente no debe ponerse IV).

  • AINES y Dexametasona: muy necesarios en caso de fiebre tumoral, metástasis óseas y cerebrales (además de su efecto anabolizante en el caso de los corticoides). Pueden enmascarar la fiebre, así que en caso de aparición de novo de febrícula o fiebre y si el paciente no está en situación de terminalidad extrema, hay que pensar que se trata de una infección hasta que se demuestre lo contrario y actuar en consecuencia.
    • Hay que conocer las distintas equivalencias entre corticoides y las diferentes capacidades entre los AINES en cuanto a su efecto antiinflamatorio, antitérmico y analgésico.
    • Los AINES son muy útiles en la perfusión de 24h y aparte dejar rescate con otro AINE distinto si fiebre.
    • Los corticoides no pueden ponerse en una perfusión con morfina, pero sí son compatibles con la Oxicodona.

  • Inhibidores de la bomba de protones: utilizar siempre y en doble dosis si estamos usando grandes cantidades de corticoides y AINES.

  • Butilescopolamina: antisecretor, antiemético y espasmolítico. Usado básicamente para prevenir la síntesis de moco en el árbol respiratorio, pero nada desdeñables sus demás propiedades. Uso normal por vía s/c, IM o IV, de 60 a 80 mg/24h. Es recomendable poner una dosis de inicio a modo de rescate junto con la perfusión.

  • Furosemida: muy útil mientras esté conservada la función renal, para evitar secreciones y disminuir edemas. A la dosis que requiera.

  • Quimioterapia: a mi entender no debería entrar en proceso asistencial de Cuidados Paliativos ningún enfermo en tratamiento quimioterápico ya que genera confusión a los familiares en cuanto a su verdadera situación clínica.

  OTRAS MEDIDAS TERAPEÚTICAS

  • Transfusiones sanguíneas: puede que en determinados casos sea necesario por razones de todo tipo (sobre todo emocionales por parte de la familia y a veces por el propio enfermo que la demanda) poner la última de ellas y hacérselo comprender.

  • Hemodiálisis: igual que para la quimioterapia.

  • Enemas y demás fármacos: a criterio según sentido común.
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• Escalas de sedación y sedoanalgesia

  Posteado a las 12:00 pm por Médico hereje

  Nov 14th

  ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY  (BMJ 1974:2(920):656-659)

  Despierto

  I. Con ansiedad y agitación o inquieto.

  II. Cooperador, orientado y tranquilo.

  III. Somnoliento. Responde a estímulos verbales normales.

  Dormido

  IV. Respuesta rápida a ruidos fuertes o percusión leve en el entrecejo.

  V. Respuesta perezosa a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo.

  VI. Ausencia de respuesta a ruidos fuertes o a la percusión leve en el entrecejo.
   

  RASS (RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE)

  +4  Combativo: combativo, violento, peligro inmediato para el grupo.

  +3  Muy agitado: se tira de los tubos o catéteres; agresivo.

  +2  Agitado: movimientos frecuentes y sin propósito, lucha con el respirador.

  +1  Inquieto: ansioso, pero sin movimientos agresivos o vigorosos.

    0  Alerta y calmado

  -1  Somnoliento: no está plenamente alerta, pero se mantiene despierto (apertura y contacto ocular) a la llamada verbal (≥ 10 sg).

  -2  Sedación leve: despierta brevemente a la llamada verbal con apertura ocular.

  -3  Sedación moderada: movimientos a la llamada.

  -4  Sedación profunda: no responde a la voz pero se mueve o abre los ojos al estímulo físico.

  -5  No estimulable
  
  ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY MODIFICADA (sedoanalgesia ) Versión1

  1. Despierto, alerta y orientado. Rechazo del procedimiento invasivo con movimiento o llanto vigoroso.
  2. Letárgico. Despierto y orientado cuando se le habla. Rechazo del procedimiento invasivo con movimientos o llanto débiles.
  3. Letárgico. Sólo despierta con la estimulación física. Desorientado. No rechazo de procedimiento invasivo. Movimiento o llanto muy leves.
  4. Ausencia de respuesta a estímulos físicos. No movimiento ni llanto durante el procedimiento invasivo.

  
  ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY MODIFICADA (sedoanalgesia ) Versión2

  1. Agitado y ansioso.
  2. Tranquilo y colaborador.
  3. Despierta bruscamente con estímulo verbal o percusión glabelar.
  4. Respuesta perezosa a estímulo glabelar.
  5. Respuesta a estímulos dolorosos.
  6. No respuesta.

  
  ESCALA DE SEDACIÓN DE RAMSAY MODIFICADA (sedoanalgesia ) Versión3

  1. Paciente despierto, ansioso, agitado o inquieto.
  2. Paciente despierto, cooperador, orientado y tranquilo.
  3. Paciente dormido con respuesta a órdenes.
  4. Paciente dormido con respuestas breves a la luz y el sonido.
  5. Paciente dormido, responde sólo al dolor.
  6. Paciente que no responde a ningún estímulo (luz sonido o dolor).

  (Ésta sería la escala de valoración recomendada por la SECPAL)
  

  EXISTEN MÁS TABLAS DE MEDICIÓN ADEMÁS DE LAS DESCRITAS Y SI HAY TANTAS TABLAS Y VARIANTES (POR EJEMPLO EN ESPAÑOL HAY MÁS DE 12 VARIACIONES RESPECTO A LA ESCALA DE RAMSAY) ES PORQUE SON SUBJETIVAS Y POR LO TANTO FALLAN FRECUENTEMENTE.  ¡HAY QUE USAR MÉTODOS OBJETIVOS COMO EL BIS O PARECIDOS PARA MEDIR EL NIVEL DE CONCIENCIA!

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• Las 4 razones fundamentales para no hacer asociaciones de opioides

  Posteado a las 8:00 pm por Médico hereje

  Nov 13th

  1. Los opiáceos que usamos habitualmente no tienen techo.
  2. Los opiáceos que usamos habitualmente se pueden rescatar con el mismo opiáceo.
  3. Las mezclas ocasionan interacciones, tanto en el control de síntomas como en el desarrollo de alteraciones del nivel de conciencia.
  4. En caso de delirium o efectos indeseables tendríamos que acudir a un tercer o cuarto opiáceo.

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• Tabla de equivalencia de opioides

  Posteado a las 1:04 pm por Médico hereje

  Nov 11th

  	mg/día
  MORFINAORAL	30-60	90	120	240
  MORFINAPARENTERAL	10-20	30	40	80
  	µg/h
  FENTANILO TTS	25	25-50	50	100
  BUPRENORFINA TDS	35	52.5	70	2×70

  ..

  • OXICODONA: por vía parenteral mantiene relación 1 a 1 con la Morfina.  Por vía oral se absorbe más fácilmente y teóricamente es 1 a 2 con la Morfina.

  • TAPENTADOL: 100 mg de Tapentadol oral equivalen a 40 mg de Morfina oral.

  • HIDROMORFONA: tiene una relación 1 a 5 respecto a la Morfina.

  • CODEINA Y DIHIDROCODEINA: tienen una relación 10-12 a 1 respecto a la Morfina.

  • TRAMADOL: parece que al igual que la codeína, tiene una relación 10 a 1 respecto a Morfina.

  • METADONA: grandes variaciones según autores. De 1 a 10 ó a 20 respecto a la Morfina.

  (De todas formas, todo esto es orientativo y puede haber grandes cambios individuales).

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• Uso racional de los opiáceos

  Posteado a las 8:31 pm por Médico hereje

  Nov 8th

  • Morfina:  fármaco de elección en caso de pacientes con componente respiratorio actual o previsible, o EPOC, ya que es superior a los demás opioides en este terreno. En el caso de la EPOC terminal, está demostrado que por lo menos un 17% de ellos mejora sustancialmente con el uso de Morfina.
    • La Morfina no tiene techo terapéutico, por lo que no hay límites de dosis.
    • La empezaremos a usar en fórmulas de absorción inmediata cada 4 horas y se irá subiendo la dosis diariamente un 25-50% hasta que se controlen los síntomas. En dos o tres días pasaremos a las fórmulas de liberación retardada y pautando rescates en solución oral (mantener en boca antes de tragar), comprimidos de liberación rápida o inyectable subcutáneo.
    • Más de 3 rescates al día nos indica la necesidad de subir la dosis diaria total un 25-50%.
    • Para pasar de vía oral a vía sc, dividir la dosis oral por 2.
    • Para pasar de vía sc a vía iv, dividir la dosis sc por 2.
    • ¡Siempre rescatar con Morfina cuando se use Morfina! con dosis entre el 10-15% de la total diaria.

  • Fentanilo TTS: administrar cuando el enfermo tenga problemas en la vía digestiva o sean previsibles, o bien en casos de mala tolerancia a otros opiáceos. No es aconsejable si hay edemas generalizados, enfermedades dérmicas extensas o nivel intelectual que no garantice el cumplimiento.
    • Al igual que la Morfina no tiene techo terapéutico.
    • Hay enfermos que no mantienen niveles analgésicos durante las 72 horas que teóricamente dura el parche.  Debemos tenerlo presente, por si precisa el cambio cada 48 horas.
    • Siempre rescatar con fentanilo en caso de dolor (ya sea sublingual, transmucosa o nasal). No existe correlación entre la dosis total y la necesaria para el rescate (es muy variable).
    • En caso de agitación, empeoramiento sintomático o gran nerviosismo, asegurarse de que no se hayan olvidado de cambiar el parche o se le haya desprendido inadvertidamente.

  • Oxicodona: cuando tengamos un claro componente neuropático y la vía digestiva esté operativa.
    • Tampoco tiene techo terapéutico.
    • Si se va a empezar un tratamiento con Oxicodona, es aconsejable durante los primeros días seguir la misma pauta que he explicado con la Morfina. Una vez estabilizado pasar a la fórmula retardada asociada a Naloxona para minimizar el estreñimiento (no superar los 40-60 mg/día de Naloxona y si hay que subir dosis usar Oxicodona simple o retardada).
    • ¡Siempre rescatar con Oxicodona! ya sea en solución oral (manteniéndola un buen rato en la boca antes de tragar) o en inyección subcutánea (dosis 10 al 15% de la total diaria).

  • Tapentadol: aunque en el futuro quizá pueda ser el opiáceo de elección para empezar un tratamiento, en la actualidad su uso debe restringirse a enfermos con extrema intolerancia a los demás mórficos, ya que además de un precio exagerado para las ventajas que aporta, no se puede rescatar con la misma sustancia en caso de dolor irruptivo.

  • Metadona: un gran fármaco, pero en nuestro país está prácticamente reducido su uso a tratamientos de desintoxicación de heroinómanos y en algunos casos en rotaciones opioides. Deberíamos usarlo mucho más.
  • Codeína y dihidrocodeína: mucha dosis y mucho “secundarismo” para controlar dolores intensos, por lo que para mí es poco operativo en enfermos paliativos avanzados.

  • Tramadol: buen fármaco previo a opiáceos fuertes. Tiene techo (300-400 mg/24h). Para evitar las náuseas y mareo que acostumbra a producir, empezar con 25 mg/8h (10 gotas o dos pulsaciones del frasco) y subir dosis cada 2 días hasta controlar o llegar al techo. Otra opción sería empezar con comprimidos retard de 50 mg.

  • Buprenorfina: personalmente no me gusta su uso, puesto que produce muchas náuseas, tiene techo terapéutico y es un opiáceo como los demás aunque en España no precise receta de mórficos.

  • Hidromorfona: gran vida media, uso nocturno preferentemente. No hay rescates con ella misma.

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• Perfusión sintomática

  Posteado a las 7:58 pm por Médico hereje

  Nov 8th

  • Cuando nos encontremos ante un enfermo terminal, no lo abordaremos con el ánimo de sedarlo. La sedación es por lo general, un proceso.  Como consecuencia de  intentar controlar la sintomatología,  con frecuencia se acabará disminuyendo el nivel de conciencia como efecto secundario.

  • Perfusión sintomática ≠ sedación:  no considero adecuado el término “sedación”.  Desde mi experiencia, prefiero hablar de perfusión sintomática. La perfusión sintomática es un traje a la medida de cada enfermo, en función de la clínica que presente y vaya instaurándose en el tiempo. Siempre hay que procurar que sea progresiva y proporcional, si no queremos ser los primeros en creer que el enfermo ha fallecido como consecuencia del tratamiento. Hay que saber distinguir entre ansiedad, delirio, agitación confusional, tipos de insomnio, etc, para prescribir lo más apropiado.

  • La confección del traje no se puede protocolizar: cada enfermo tiene sintomatologías, edad y características diferentes (por ejemplo, etilismo) que ocasionan una respuesta muy diferente ante las mismas dosis utilizadas. En función de todo ello y del tratamiento que haga se preparará la perfusión.

  • Para evitar confusiones, siempre uso para las perfusiones glucosa al 5% y así si el paciente se queda sin vía venosa se puede poner la misma perfusión por vía subcutánea, pero teniendo la precaución de doblar la dosis de Morfina u Oxicodona por la diferente biodisponibilidad (preparar una perfusión totalmente nueva si llevaba Metamizol o Diazepam, ya que no se deben administrar por vía sc,  dado que por sus características de solubilidad producen irritación local).

  • Para valorar la profundidad de una sedación, la SECPAL recomienda usar la escala de Ramsay modificada (a la escala de Ramsay se añade “provocar dolor moderado” en el nivel 5 y 6) por lo que se convierte en escala de “sedo-analgesia”.   Cuidado: no confundir sedación con analgesia adecuada, ya que por muy profunda que sea una sedación, si se produce un estímulo intenso sube el nivel de conciencia aunque no lo percibamos en la escala de Ramsay.  Sí lo percibiríamos con el Índice Biespectral – BIS.

  • El BIS (Índice Biespectral) es el método objetivo de control de profundidad de sedación, utilizado en anestesia para evitar el despertar intraoperatorio. De forma pionera, lo he utilizado en 325 enfermos durante el último año y medio de trabajo, para valorar de forma objetiva el nivel de sedación en enfermos terminales e intentar mantener el nivel de conciencia en rangos de amnesia.  Lo he comparado con las escalas subjetivas de Ramsay modificada –sedoanalgesia- y la escala de Richmond.