7- Perfusión sintomática

  • Cuando nos encontremos ante un enfermo terminal, no lo abordaremos con el ánimo de sedarlo. La sedación es por lo general, un proceso.  Como consecuencia de  intentar controlar la sintomatología,  con frecuencia se acabará disminuyendo el nivel de conciencia como efecto secundario.
  • Perfusión sintomática ≠ sedación:  no considero adecuado el término “sedación”.  Desde mi experiencia, prefiero hablar de perfusión sintomática. La perfusión sintomática es un traje a la medida de cada enfermo, en función de la clínica que presente y vaya instaurándose en el tiempo. Siempre hay que procurar que sea progresiva y proporcional, si no queremos ser los primeros en creer que el enfermo ha fallecido como consecuencia del tratamiento. Hay que saber distinguir entre ansiedad, delirio, delirio por opiáceos, agitación confusional, tipos de insomnio, etc, para prescribir lo más apropiado.
  • La vía de administración ideal para la perfusión es la vía iv, ya que no se ve afectada por hipoperfusiones o edemas y la administración es segura, rápida y se necesita menos medicación para conseguir el mismo efecto.  Lo normal es perfundir 500 ml de suero  en 24 horas, con la medicación necesaria para el control de síntomas. Si no es posible esta vía hay que recurrir a la vía subcutánea.
  • La confección del traje no se puede protocolizar: cada enfermo tiene sintomatologías, edad y características diferentes (por ejemplo, etilismo, demencia, hepatopatía, etc.) que ocasionan una respuesta muy diferente ante las mismas dosis utilizadas. En función de todo ello y del tratamiento previo que haga, se preparará la perfusión.
  • Técnica subcutánea:  para minimizar en lo posible los edemas locales, lo mejor es usar glucosa al 5%, mediante una mariposa (palomita) del 23 en región pectoral y en sentido descendente (se puede poner en abdomen, muslo e incluso en hombro). En la zona pectoral se dice que admite hasta 1,5 l/24h, pero esto es muy teórico y depende mucho de la situación clínica del enfermo. En cualquier caso lo habitual es una perfusión de 500 cc en /24h y para ello se ajusta a un ritmo de 7 gotas por minuto. Hay que tener en cuenta que no podrá contener diazepam ni metamizol, ya que por su solubilidad producen gran irritación local. En caso de pasar la perfusión a vía venosa hay que reducir a la mitad la dosis del opiáceo empleado, a la tercera o cuarta parte el midazolam y la levomepromazina y siempre dejar prescritos rescates SC para el dolor, ansiedad, fiebre e insomnio. Según evolución clínica ir ajustando las dosis de los distintos fármacos.

Profundidad de la sedación

La SECPAL recomienda usar la escala de Ramsay modificada (a la escala de Ramsay se añade “provocar dolor moderado” en el nivel 5 y 6) por lo que se convierte en escala de “sedo-analgesia”.   Cuidado: no confundir sedación con analgesia adecuada, ya que por estar dormido no se quita el dolor, salvo que la sedación sea muy profunda. Además, si se produce un estímulo intenso sube el nivel de conciencia aunque no lo percibamos en la escala de Ramsay.  Sí lo percibiríamos mediante monitorización del Índice Biespectral (BIS), de la entropía cerebral o similares. El BIS (Índice Biespectral) es el método objetivo de control de profundidad de sedación, utilizado más habitualmente en anestesia para fundamentalmente evitar el despertar intraoperatorio o en unidades de cuidados intensivos,  sobre todo para no sedar más de la cuenta y que el destete del respirador sea más fácil. El BIS, (mediante interpretación por software del EEG obtenido por dos electrodos fronto-parietales), mide de 0 a 100, siendo:

  • 90-100 el registro de una persona despierta.
  • Inferior a 90 y hasta bajar a 60 es sedación progresiva.
  • Inferior a 60 ya entramos en rango de amnesia o sedación profunda.
  • Inferior a 40 es sedación ultraprofunda, hasta llegar a 0 o ausencia de actividad cerebral (el BIS está validado para medir sedación pero no muerte cerebral, ya que sólo usa 2 electrodos a nivel de córtex o 4 en caso de medición bihemisférica).

Si no disponemos de un método objetivo de valoración (que es lo habitual incluso en hospitales), debemos ir más allá del Ramsay 6 modificado fijándonos en signos como movimiento ocular, sudoración sin fiebre, taquicardia no justificada, alteraciones en el patrón respiratorio e incluso elevación de presión arterial (este último criterio es difícil de valorar ya que un enfermo terminal acostumbra a tener hipotensión).