Médico hereje

• Morfina: agonista µ fuerte y ƙ débil. Fármaco de elección en caso de pacientes con componente respiratorio actual o previsible, o EPOC terminal, ya que es muy superior a los demás opioides en este terreno. Recordemos que en EPOC terminal, está demostrado que por lo menos un 17% de ellos mejora sustancialmente con el uso de morfina.
  • La morfina no tiene techo terapéutico, por lo que no hay límites de dosis.
  • La empezaremos a usar en fórmulas de absorción inmediata cada 4 horas y se irá subiendo la dosis diariamente un 25-50% hasta que se controlen los síntomas. En dos o tres días pasaremos a las fórmulas de liberación retardada y pautando rescates en solución oral (mantener en boca antes de tragar), comprimidos de liberación rápida o inyectable subcutáneo.
  • Más de 3 rescates al día nos indica la necesidad de subir la dosis diaria total un 25-50%
  • Para pasar de vía oral a vía SC, dividir la dosis oral por 2.
  • Para pasar de vía SC a vía iv, dividir la dosis SC por 2.
  • ¡Siempre rescatar con morfina cuando el paciente esté en tratamiento con morfina! con dosis entre el 10-15% de la total diaria.
• Fentanilo TTS: agonista µ fuerte. Administrar cuando el enfermo tenga problemas en la vía digestiva o sean previsibles, o bien en casos de mala tolerancia oral a otros opiáceos. No es aconsejable si hay edemas generalizados, enfermedades dérmicas extensas o nivel intelectual que no garantice el cumplimiento.
  • Al igual que la morfina no tiene techo terapéutico.
  • Empezar con medio o un parche de 25 mcg/72h (o su equivalencia si ya estaba con otros opiáceos).
  • Hay enfermos que no mantienen niveles analgésicos durante las 72 horas que teóricamente dura el parche.  Debemos tenerlo presente, por si precisa el cambio cada 48 horas.
  • ¡Siempre rescatar con fentanilo cuando el paciente esté en tratamiento con fentanilo! (ya sea sublingual, transmucosa o nasal). No existe correlación entre la dosis total y la necesaria para el rescate (es muy variable).
  • En caso de agitación, empeoramiento sintomático o gran nerviosismo, asegurarse de que no se hayan olvidado de cambiar el parche o se le haya desprendido inadvertidamente.
• Oxicodona: agonista µ fuerte, ƙ débil y δ débil. De elección cuando tengamos un claro componente neuropático y la vía digestiva esté operativa.Tapentadol: aunque por su doble mecanismo de acción (agonista µ fuerte e inhibidor de la recaptación  de noradrenalina) en el futuro quizá pueda ser el opiáceo de elección para empezar un tratamiento opiáceo, en la actualidad su uso debería restringirse a enfermos con gran intolerancia a los demás mórficos, ya que además de pocas ventajas, tiene techo y no se puede rescatar con la misma sustancia en caso de dolor irruptivo.
  • Tampoco tiene techo terapéutico.
  • Si se va a empezar un tratamiento con oxicodona, es aconsejable durante los primeros días seguir la misma pauta que he explicado con la morfina. Una vez estabilizado pasar a la fórmula retardada asociada a naloxona para minimizar el estreñimiento (no superar los 40-60 mg/día de naloxona y si hay que subir dosis usar oxicodona simple o retardada).
  • ¡Siempre rescatar con oxicodona cuando el paciente esté en tratamiento con oxicodona! ya sea en solución oral (manteniéndola un buen rato en la boca antes de tragar) o en inyección subcutánea (dosis 10 al 15% de la total diaria).
• Metadona: agonista µ fuerte. Un gran fármaco, pero en nuestro país está prácticamente reducido su uso a tratamientos de desintoxicación de heroinómanos y en algunos casos en rotaciones opioides. Deberíamos usarlo mucho más. No tiene techo terapéutico.
•  Codeína y dihidrocodeína: profármacos que se transforman en morfina. Mucha dosis y mucho “secundarismo” para controlar dolores intensos, por lo que para mí es poco operativo en enfermos paliativos avanzados.
• Tramadol: buen fármaco previo a opiáceos fuertes y casi siempre en asociación con AINES y fármacos coadyuvantes. Tiene el mismo mecanismo de acción del tapentadol pero agonista µ débil. Tiene techo (300-400 mg/24h). Para evitar las náuseas y mareo que acostumbra a producir, empezar con 25 mg/8h (10 gotas o dos pulsaciones del frasco) y subir dosis cada 2 días hasta controlar o llegar al techo. Otra opción sería empezar con comprimidos retard de 50 mg.
• Buprenorfina: agonista parcial µ, antagonista moderado ƙ. Personalmente no me gusta su uso, puesto que produce muchas náuseas, tiene techo terapéutico y es un opiáceo como los demás, aunque en España no precise receta de mórficos.
• Hidromorfona: agonista µ fuerte. Gran vida media, uso nocturno preferentemente. Quizá apropiado para dolores crónicos no oncológicos. No hay rescates con ella misma. No tiene techo.

INTERACCIONES ENTRE OPIOIDES

En caso de que los enfermos estén en tratamiento con más de un opioideo, retirarlos y hacer la conversión a sólo uno de ellos según la tabla adjunta de equivalencias.

Parece una estrategia adecuada la combinación y asociación concomitante de más de un opioideo, sin embargo, la práctica clínica demuestra repetidamente que las mezclas, sobre todo cuando son a dosis moderadas o altas, ocasionan interacciones, tanto por mal control de síntomas como por el desarrollo de alteraciones del nivel de conciencia. Quizá entre otras razones porque la inmensa mayoría de estudios sobre receptores opiáceos han sido hechos en ratas o ratones y debe extrapolarse con precaución al ser humano. ¿Qué sentido tiene asociar fármacos que actúan sobre los mismos receptores si además estos fármacos no tienen techo terapéutico?

LAS 4 RAZONES FUNDAMENTALES PARA NO HACER ASOCIACIONES OPIOIDES

• Los opioides que usamos habitualmente no tienen techo.
• Los opioides que usamos habitualmente se pueden rescatar con el mismo opioide.
• Las mezclas de opioides ocasionan interacciones, tanto en el control de síntomas como en el desarrollo de alteraciones del nivel de conciencia. No hay ningún trabajo amplio y con mínimo rigor científico que avale las mezclas de distintos opioides.
• En caso de delirium o efectos indeseables, si el enfermo está recibiendo 2 ó 3 opioides, tendríamos que acudir a un tercer o cuarto opioide por no saber cual es el responsable del cuadro.