2- Control de síntomas comunes

Analizamos los cuatro síntomas más comunes en los enfermos terminales:

Agitación

En caso de agitación (no sólo en pacientes terminales), generalmente hay que huir de la típica asociación “agitación-haloperidol”, planteándonos el siguiente esquema de actuación:

    • Siempre, en primer lugar, descartar una retención urinaria ya que es muy frecuente en los enfermos terminales (tanto por la medicación como por su postración), por eso es conveniente el sondaje preventivo en función de su evolución:
        • Descartar retención urinaria pura, palpando el hipogastrio.
        • Descartar retención urinaria en paciente que moja pañal: puede estar orinando por rebosamiento, por lo que también hay que palpar hipogastrio.
        • Descartar retención urinaria en paciente sondado: la sonda vesical puede estar obstruida.
    • Una vez descartada la retención urinaria, administrar un analgésico, ya que el enfermo puede estar agitado por dolor.
    • Si el analgésico es ineficaz, intentar un diagnóstico diferencial y pensar en la posibilidad de delirium por opioides y mientras tanto:
        • En caso de delirio, si es de día…..haloperidol SC, IV o IM.
        • En caso de delirio, si es de noche….levomepromazina SC o IM (o IV).
        • En caso de ansiedad y agitación, si es de día….clorazepato IV o IM.
        • En caso de ansiedad y agitación, si es de noche…midazolam SC o IM.
        • Si la agitación es fruto de disnea, la morfina solucionará la situación.
    • Si el delirium por opiáceos es muy probable, cambiar de opioide ajustando la dosis. Si por desgracia hay mezclas opiáceas, unificar a un solo fármaco ajustando las dosis, o mejor elegir un opioide distinto (si es posible) y suspender los anteriores.
    • Si no se puede controlar la agitación a pesar de altas dosis ya IV de midazolam (210 mg/24h) más levomepromazina (300 mg/24h), mi opción (antes de añadir otros fármacos como el fenobarbital) es ir a lo seguro y asociar propofol. Se administra en Y o por otra vía venosa, siguiendo las instrucciones descritas en la pg. 6 para el dolor refractario (se podría intentar asociar también fenobarbital).
    • ¡Ojo! Si el enfermo está en tratamiento con opiáceos (oral o transdérmico), asegurarse de que haya recibido la dosis oral o que no se le haya despegado o cambiado en su día el parche.

Disnea

    • Morfina, tratamiento de elección: una vez agotados los medios convencionales para el tratamiento de la disnea, la reina indiscutible es la morfina.  Incluso un 17% de los enfermos EPOC terminales responden muy favorablemente al empleo de morfina.
    • Prescribir los rescates subcutáneos, tantos como sean necesarios, para controlar crisis disneicas.
    • En caso de disnea severa y terminalidad y habiéndose demostrado ineficacia de los rescates subcutáneos añadidos a su deseable tratamiento de base con morfina y adyuvantes, administraremos (tras informar a la familia convenientemente de la situación y pronóstico) tanta morfina IV como sea necesaria hasta controlar la sintomatología, o provocar sedación profunda con ella (en mi experiencia he llegado a administrar hasta 80 mg IV en 20 minutos, además de una perfusión de base).
    • Disnea – sedación: si para el control de disnea grave hemos llegado con las dosis de mórficos a un nivel de sedación importante y estimamos que no será reversible, asociaremos además midazolam o levomepromazina a la perfusión de mantenimiento, ya que la morfina al no ser hipnótica no sirve para mantener una correcta sedación y cualquier estímulo intenso puede hacer recuperar nivel de conciencia (el que no sabe sedar, seda con morfina).
    • Interacciones: en caso de que los enfermos estén en tratamiento con otros opiáceos, retirarlos y hacer la conversión a morfina según la tabla adjunta de equivalencias.

Dolor

    • AINES: aunque con altas dosis de AINES pudiéramos mantener un dolor controlado, cuando se prevea mediana o larga supervivencia, sus efectos secundarios a la larga son tales que obligan al uso de opiáceos.  En dolores que no sean viscerales y con gran componente inflamatorio como las mx óseas, son junto a los corticoides, más eficaces que los opiáceos, volviéndose éstos prácticamente coadyuvantes.
    • Opiáceos: si no es posible el control del dolor una vez instaurado un tratamiento analgésico opiáceo correctamente (ver uso racional de los opiáceos en página 9) con sus coadyuvantes (como puedan ser los disminuidores del umbral del dolor, ansiolíticos, antidepresivos, medicación de rescate con el mismo opiáceo), deberemos pasar a la vía subcutánea o venosa.  Al pasar a la vía iv tenemos que  convertir el opiáceo de base utilizado a morfina IV o a oxicodona IV (si el dolor es neuropático), de acuerdo con las tablas de conversión, poniendo la que haga falta y sin miedo hasta controlar la clínica, ya que estos dos opiáceos no tienen techo terapéutico.
    • Rescates: una vez controlado un enfermo, en caso de dolor irruptivo poner como rescate IV directo entre el 10-15% de la dosis total del opiáceo usado en la perfusión.  Es decir, para una perfusión con 200 mg de morfina o de oxicodona pondríamos 20 mg IV directos de los mismos (si la perfusión fuera subcutánea hacer lo mismo pero por vía subcutánea).
    • Auténtico  dolor refractario a opiáceos: se supone que estamos ante un dolor refractario en el que se ha descartado la utilización de técnicas invasivas resolutivas.   En caso de necesitar grandes cantidades de opiáceos (en mi experiencia hasta un ritmo equivalente a 5 gr/24h de morfina ó 900 mg/24h de oxicodona) y no controlar el dolor, es necesario disminuir el nivel de conciencia pero no es recomendable hacerlo mediante midazolam o levomepromazina, puesto que no tienen efecto analgésico ni hacen sinergia con los opiáceos, a lo sumo disminuyen el umbral de dolor. Usando solamente sedantes, nos garantizarían la analgesia si consiguiéramos un rango de sedación ultra-profunda:  BIS inferior a 40 (ver en pg. 13 “Valoración de la profundidad de una sedación”),  difícil de conseguir con suficiente prontitud sin provocar el fallecimiento del enfermo. Considero que lo más adecuado es remitir el paciente a la unidad hospitalaria de paliativos para asociar un anestésico y así garantizar realmente la analgesia.  Opciones:
      • Propofol al 1%: compuesto fenólico, que  se utiliza en anestesia básicamente como hipnótico (las dosis sedantes de Propofol son del 20% al 50% de las requeridas para anestesiar).   No se conoce claramente su mecanismo de acción.  Además de su efecto hipnótico y anestésico (hace sinergia con los opiáceos), disminuye el índice metabólico cerebral de oxígeno, el flujo cerebral, las presiones intracraneales e intraoculares, la presión arterial y posee acción antiemética importante.
        Se administra asociándolo en Y a la perfusión de base (nunca reducirla), empezando con 5 ml/h (50 mg/h), subiendo de 50 en 50 mg/h hasta conseguir y mantener sedación con BIS 30-50. En mi experiencia, he llegado hasta 450 mg/h asociado a la perfusión de base.
      • Ketamina:  otra opción sería asociar Ketamina en vez de propofol, pero yo no lo he hecho ya que la Ketamina falsea el Índice Biespectral (BIS). La Ketamina puede ser útil y a mi entender está infrautilizada en paliativos para controlar el dolor irruptivo intra-hospitalariamente, por lo que es un campo prometedor y abierto al estudio.

Estreñimiento

Suministrar en asociación y dosis plenas los laxantes necesarios para garantizar la correcta o suficiente evacuación y enemas de limpieza si es necesario, ya que el estreñimiento magnifica cualquier síntoma.