Médico hereje

• Morfina:  fármaco de elección en caso de pacientes con componente respiratorio actual o previsible, o EPOC, ya que es superior a los demás opioides en este terreno. En el caso de la EPOC terminal, está demostrado que por lo menos un 17% de ellos mejora sustancialmente con el uso de Morfina.
  • La Morfina no tiene techo terapéutico, por lo que no hay límites de dosis.
  • La empezaremos a usar en fórmulas de absorción inmediata cada 4 horas y se irá subiendo la dosis diariamente un 25-50% hasta que se controlen los síntomas. En dos o tres días pasaremos a las fórmulas de liberación retardada y pautando rescates en solución oral (mantener en boca antes de tragar), comprimidos de liberación rápida o inyectable subcutáneo.
  • Más de 3 rescates al día nos indica la necesidad de subir la dosis diaria total un 25-50%.
  • Para pasar de vía oral a vía sc, dividir la dosis oral por 2.
  • Para pasar de vía sc a vía iv, dividir la dosis sc por 2.
  • ¡Siempre rescatar con Morfina cuando se use Morfina! con dosis entre el 10-15% de la total diaria.

• Fentanilo TTS: administrar cuando el enfermo tenga problemas en la vía digestiva o sean previsibles, o bien en casos de mala tolerancia a otros opiáceos. No es aconsejable si hay edemas generalizados, enfermedades dérmicas extensas o nivel intelectual que no garantice el cumplimiento.
  • Al igual que la Morfina no tiene techo terapéutico.
  • Hay enfermos que no mantienen niveles analgésicos durante las 72 horas que teóricamente dura el parche.  Debemos tenerlo presente, por si precisa el cambio cada 48 horas.
  • Siempre rescatar con fentanilo en caso de dolor (ya sea sublingual, transmucosa o nasal). No existe correlación entre la dosis total y la necesaria para el rescate (es muy variable).
  • En caso de agitación, empeoramiento sintomático o gran nerviosismo, asegurarse de que no se hayan olvidado de cambiar el parche o se le haya desprendido inadvertidamente.

• Oxicodona: cuando tengamos un claro componente neuropático y la vía digestiva esté operativa.
  • Tampoco tiene techo terapéutico.
  • Si se va a empezar un tratamiento con Oxicodona, es aconsejable durante los primeros días seguir la misma pauta que he explicado con la Morfina. Una vez estabilizado pasar a la fórmula retardada asociada a Naloxona para minimizar el estreñimiento (no superar los 40-60 mg/día de Naloxona y si hay que subir dosis usar Oxicodona simple o retardada).
  • ¡Siempre rescatar con Oxicodona! ya sea en solución oral (manteniéndola un buen rato en la boca antes de tragar) o en inyección subcutánea (dosis 10 al 15% de la total diaria).

• Tapentadol: aunque en el futuro quizá pueda ser el opiáceo de elección para empezar un tratamiento, en la actualidad su uso debe restringirse a enfermos con extrema intolerancia a los demás mórficos, ya que además de un precio exagerado para las ventajas que aporta, no se puede rescatar con la misma sustancia en caso de dolor irruptivo.

• Metadona: un gran fármaco, pero en nuestro país está prácticamente reducido su uso a tratamientos de desintoxicación de heroinómanos y en algunos casos en rotaciones opioides. Deberíamos usarlo mucho más.
• Codeína y dihidrocodeína: mucha dosis y mucho “secundarismo” para controlar dolores intensos, por lo que para mí es poco operativo en enfermos paliativos avanzados.

• Tramadol: buen fármaco previo a opiáceos fuertes. Tiene techo (300-400 mg/24h). Para evitar las náuseas y mareo que acostumbra a producir, empezar con 25 mg/8h (10 gotas o dos pulsaciones del frasco) y subir dosis cada 2 días hasta controlar o llegar al techo. Otra opción sería empezar con comprimidos retard de 50 mg.

• Buprenorfina: personalmente no me gusta su uso, puesto que produce muchas náuseas, tiene techo terapéutico y es un opiáceo como los demás aunque en España no precise receta de mórficos.

• Hidromorfona: gran vida media, uso nocturno preferentemente. No hay rescates con ella misma.